Psychatrie- und Psychotherapieethik

1. Basisinformation

Psychische Erkrankungen lassen sich verstehen als Störungen des Denkens, Erlebens und Verhaltens, die den ganzen Organismus Mensch und seine Beziehungen zu seiner Umwelt betreffen. Anders als bei den meisten somatischen Erkrankungen gehen sie häufig einher mit Einschränkungen des Verstehens und Urteilens über die eigene (Krankheits-)Situation, besonderen Machtasymmetrien zwischen Ärzt*innen und Patient*innen sowie mit gesellschaftlichen Exklusionserfahrungen oder gar Stigmatisierungen. Psychiatrie- und Psychotherapieethik widmet sich angesichts dieser besonderen Vulnerabilität der Betroffenen den vielfältigen Herausforderungen, die in Psychiatrie und Psychotherapie auf personaler, struktureller und kulturell-gesellschaftlicher Ebene auftreten können. Sie ist keine Sonderethik, sondern eine medizinethische Konkretion, in der die Prinzipien Autonomie, Fürsorge, Nichtschaden und Gerechtigkeit in besonderer Weise zueinander in Spannung treten können.

2. Ethik in der Psychiatrie als Desiderat und bleibende Herausforderung

Die Psychiatrie und Psychotherapie¹„Psychiatrie und Psychotherapie“ sind in Deutschland im ärztlichen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie institutionell zusammengeführt. Daneben besteht mit den (nicht-ärztlichen) Psychologischen Psychotherapeut*innen ein eigenständiger, approbationsrechtlich getrennter Beruf, der u. a. das Studium der Psychologie (nicht der Medizin) zur Voraussetzung hat. Anders als Fachärzt*innen für Psychiatrie und Psychotherapie haben Psychologische Psychotherapeut*innen keine Befugnisse zur Anordnung von Zwangsmaßnahmen und -behandlungen, zur medikamentösen Behandlung, zur somatischen Differentialdiagnostik oder zu Krankschreibungen. Die vorliegende Darstellung konzentriert sich im Folgenden auf die Psychiatrie als medizinisches Fach im engeren Sinne, nicht zuletzt weil in den Konkretionen die Herausforderungen eines psychiatrischen Krankheitsbegriffs, der Ärzt*in-Patient*innen-Beziehung sowie des Zwangs diskutiert werden. Viele ethische Herausforderungen der Psychiatrie gelten aber strukturanalog auch für die psychologische Psychotherapie, wie etwa diagnostische Herausforderungen, eine kultur- und diversitätssensible Therapeut*innen-Patient*innen-Beziehung, Suizidalität oder forschungs- und versorgungsethische Fragestellungen. versteht sich als klinisch-medizinische Disziplin, die sich wissenschaftsbasiert mit Erkennung, Erforschung, Prävention, Behandlung und Rehabilitation von psychischen Störungen befasst.²Vgl. Möller, Hans-Jürgen/Laux, Gerd/Fritze, Jürgen/Falkai, Peter/Maier, Wolfgang/Kapfhammer, Hans-Peter: Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie – Bedeutung, Identität, Situation und Perspektiven eines großen medizinischen Fachgebiets. In: Möller, Hans-Jürgen/Laux, Gerd/Kapfhammer, Hans-Peter (Hg.): Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie, 5. Auflage, Berlin 2017, 3–39; Saß, Henning/Maier, Wolfgang/Bormuth, Matthias/Brüne, Martin: Zur Identität der Psychiatrie. Positionspapier einer Task-Force der DGPPN zum Thema Identität, Zürich 2019. Ihre Relevanz ist damit nicht zu unterschätzen: Studien gehen davon aus, dass das Risiko, im Laufe des Lebens von einer psychischen Störung betroffen zu sein, bei 50% liegt.³Vgl. Jacobi, Frank/Becker, Manuel/Müllender, Susanne/Bretschneider, Julia/Thom, Julia/Fichter, Manfred M.: Epidemiologie psychischer Störungen. In: Möller, Hans-Jürgen/Laux, Gerd/Kapfhammer, Hans-Peter (Hg.): Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie, 5. Auflage, Berlin 2017, 123–146, 134. Zugleich ist die Lebenserwartung bei Menschen mit psychischer Erkrankung durchschnittlich um über zehn Jahre reduziert,⁴Vgl. Möller, Hans-Jürgen/Laux, Gerd/Fritze, Jürgen/Falkai, Peter/Maier, Wolfgang/Kapfhammer, Hans-Peter: Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie – Bedeutung, Identität, Situation und Perspektiven eines großen medizinischen Fachgebiets. In: Möller, Hans-Jürgen/Laux, Gerd/Kapfhammer, Hans-Peter (Hg.): Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie, 5. Auflage, Berlin 2017, 3–39, 6. und auch die volkswirtschaftlichen Gesamtkosten mit rund 147 Milliarden Euro pro Jahr allein in Deutschland (ca. 5% des BIP) sind enorm.⁵Vgl. DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde) (Hg.): Forderungen zur Bundestagswahl 2025 – #mentalhealth stärken und schützen, 2024. Angesichts dieser Bedeutung für Betroffene und Gesellschaft mag es verwundern, dass bisher nur wenige umfassende Abhandlungen und systematisierende Überlegungen zu einer Ethik der Psychiatrie existieren.⁶Vgl. Stoecker, Ralf: Art. Psychiatrische Ethik. In: Handbuch Angewandte Ethik, 2023, 805–814, 807. Dieses Desiderat ist zurückzuführen auf die historische wie auch wissenschaftliche Grundsituation des Faches Psychiatrie: Gegenstand, Ziel und Aufgabe der ca. 200 Jahre jungen Disziplin haben sich historisch erst nach und nach etabliert, wobei bis heute bleibende Suchbewegungen über die Identität und Grenze des Faches auszumachen sind – eine psychiatrische Ethik hat damit kein klar umgrenztes und einfach zu fassendes, sondern vielmehr ein hoch komplexes, dynamisches und interdisziplinäres Feld zum Reflexionsgegenstand.

3. Historische Einordnung: Ein belastetes Fach auf Identitätssuche

Wie kein zweites medizinisches Fach ist die Psychiatrie eine interdisziplinäre Brückendisziplin zwischen den Geistes- und Naturwissenschaften und umfasst die Perspektiven der Medizin, Psychologie, Neurowissenschaften, Philosophie, Soziologie, Kulturwissenschaften und Anthropologie.⁷Vgl. Fuchs, Thomas: Zwischen Psyche und Gehirn. Zur Standortbestimmung der Psychiatrie. In: Der Nervenarzt 88, 5 (2017), 520–528. Diese multiplen Zugänge gehen einher mit einer bewegten und schuldbelasteten Geschichte der Disziplin.

3.1 Entwicklungen im 18. und 19. Jahrhundert

Das heutige Selbstverständnis, dass psychisch Erkrankte genau wie somatisch Erkrankte medizinischer Aufmerksamkeit und fürsorglicher Behandlung bedürfen, ist eine historisch relativ junge Errungenschaft, die von Vertreter*innen des Faches wie auch Betroffenen und ihren Angehörigen erkämpft wurde. Die Anfänge einer sich als Wissenschaft verstehenden Psychiatrie gehen einher mit der Epoche der Aufklärung und ihrer Orientierung an der Hochschätzung des Individuums.⁸Vgl. (auch zum Folgenden) Schott, Heinz/Tölle, Rainer: Geschichte der Psychiatrie. Krankheitslehren, Irrwege, Behandlungsformen, München 2006; Brückner, Burkhart: Geschichte der Psychiatrie, Köln 2010. Im frühen 19. Jahrhundert setzte sich die „französische Schule“ (Philippe Pinel   , Etienne D. Esquirol   ) für ein traitement moral und die „Befreiung der Irren von den Ketten“ ein. Damit wurde der Grundstein gelegt für eine Humanisierung der Verhältnisse für psychisch Erkrankte, die zuvor oftmals unter inhumanen Bedingungen in Familienverbänden oder kombinierten Zucht-, Arbeits- und Tollhäusern lebten.

Verbunden mit dem aufklärerischen Fortschrittsbewusstsein und einem neuen Heilungsimpetus kam es im 19. Jahrhundert auch in Deutschland zu Veränderungen im Versorgungssystem für Betroffene. Es entstand das Konzept sog. relativ verbundener oder gemischter Heil- und Pflegeanstalten⁹Schott, Heinz/Tölle, Rainer: Geschichte der Psychiatrie. Krankheitslehren, Irrwege, Behandlungsformen, München 2006, 271ff., in denen als unheilbar krank geltende Betroffene zusammen mit als heilbar geltenden behandelt wurden. Insgesamt lässt sich die Versorgungslage sowie die Behandlung zu dieser Zeit aber als unzureichend und inhuman bezeichnen. Es fehlte an Arzt- und Pflegepersonal, die Betroffenen wurden fernab der Ballungszentren oftmals ohne Chance auf Entlassung einkaserniert und ohne ihre Zustimmung teilweise unerträglichen Behandlungsmethoden ausgesetzt.¹⁰Schott, Heinz/Tölle, Rainer: Geschichte der Psychiatrie. Krankheitslehren, Irrwege, Behandlungsformen, München 2006, 299ff.; Jähnichen, Traugott/Maaser, Wolfgang: Geschichte der Diakonie. Konzeptionen – Diskurse – Praktiken in evangelischer Perspektive, Tübingen 2026, 306f.

Wichtige – und in der Psychiatriegeschichtsforschung oftmals unterschätzte – Impulse setzten zu dieser Zeit die aus der Verbandsarbeit der Inneren Mission hervorgehenden diakonischen Initiativen (z. B. die Betheler Heil- und Pflegeanstalt).¹¹Vgl. dazu und zum Folgenden Jähnichen, Traugott/Maaser, Wolfgang: Geschichte der Diakonie. Konzeptionen – Diskurse – Praktiken in evangelischer Perspektive, Tübingen 2026, 306–310. Theologen der Inneren Mission führten dabei nicht nur leidenschaftliche Diskussionen über die potenziellen Verengungen einer psychiatrisch-naturwissenschaftlichen Perspektive auf den Menschen, sondern sie betonten auch die Entwicklungspotenziale von Menschen mit (bleibenden) geistigen Behinderungen, die aus Sicht der Theologen durch eine medizinisch-psychiatrische Herangehensweise sowie durch das allein auf Schutz und Aufbewahrung ausgerichtete Handeln der Psychiater zu stark ausgeblendet werden. Aber auch hier ist vor Romantisierungen zu warnen: Auch die Anstalten der Inneren Mission verkörperten das historisch gängige Modell eines sozial-paternalistischen Hilfeethos, das gekennzeichnet ist durch ein stark asymmetrisches Behandlungsverhältnis im Sinne fehlender Selbstbestimmung für Betroffene im Versorgungsprozess.

3.2 Wilhelm Griesinger: Die medizinische Psychiatrie als pluridimensionales Fach

Dass die Psychiatrie als wissenschaftliche Disziplin dabei pluridimensionale Erkennens- und Verstehenszugänge benötigt, wurde epochemachend Mitte des 19. Jahrhunderts vom deutschen Psychiater Wilhelm Griesinger   beschrieben. Eine psychische Erkrankung ist nach Griesinger nicht monokausal auf eine Ursache zurückzuführen, sondern auf ein Zusammenspiel von körperlichen, psychischen und sozialen Dispositionen und Wirkfaktoren.¹²In der Rezeption wird Griesinger häufig einseitig unter Verwendung des Zitats „Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten“ als allein biologischer Psychiater dargestellt. Dass hier ein Reduktionismus in der Rezeption vorliegt, zeigen einschlägig Schott, Heinz/Tölle, Rainer: Geschichte der Psychiatrie. Krankheitslehren, Irrwege, Behandlungsformen, München 2006, 76–79. Medizinisch-naturwissenschaftliche Forschungen (besonders zum Gehirn als zentrales Organ im Störungsgeschehen) gehen bei Griesinger einher mit psychodynamischen Überlegungen (etwa über die Situation und das Erleben des Betroffenen), sozialpsychiatrischen Konsequenzen (etwa über die gleiche Behandlungsberechtigung somatisch und psychisch Erkrankter) und werden gerahmt von philosophischen und anthropologischen Grundlegungen (etwa über das Leib–Seele-Problem).

3.3 20. Jahrhundert: Vertiefungen und Abgründe eines jungen Fachs

Im 20. Jahrhundert erlebte die Psychiatrie einerseits eine systematische Vertiefung als klinisches Fach mit der Suche nach klaren Abgrenzungskriterien zwischen gesunden und pathologischen Zuständen (etwa durch Überlegungen Emil Kraepelins   , Karl Jaspers   und Eugen Bleulers   ) bei gleichzeitiger Etablierung unterschiedlicher Denkschulen (biologisch-neurowissenschaftliche, psychoanalytische/-dynamische oder integrative Zugänge). Andererseits war die Psychiatrie ideell, institutionell und personell verwickelt in die systematische Ermordung von hunderttausenden Patient*innen während der nationalsozialistischen Herrschaft. Gestützt auf Rassenideologie, Sozialdarwinismus und Degenerationslehre kam es zu Zwangssterilisierungen und Ermordungen psychisch Erkrankter durch Unterstützung der Heil- und Pflegeanstalten.¹³Vgl. Schmuhl, Hans-Walter: Hirnforschung und Krankenmord. Das Kaiser-Wilhelm-Institut für Hirnforschung 1937–1945, Berlin 2000; zum kirchlichen Widerstand im Rahmen der Aktion T4 vgl. Lorber, Verena/Schmoller, Andreas/Schwanninger, Florian (Hg.): NS-Euthanasie. Wahrnehmungen – Reaktionen – Widerstand im kirchlichen und religiösen Kontext, Innsbruck 2021.

Auch nach dem Zweiten Weltkrieg war die Situation vieler Anstalten von teilweise menschenunwürdigen Zuständen geprägt. Betroffene wurden in „totalen Institutionen“¹⁴Goffman, Erving: Asyle. Über die soziale Situation psychiatrischer Patienten und anderer Insassen, aus dem Amerikanischen von Nils Thomas Lindquist, Frankfurt a.M. 1972. oftmals entmündigt, entrechtet und gesellschaftlich als Langzeitpatient*innen exkludiert. Erst durch bundesweite Reformen vor dem Hintergrund der „antipsychiatrischen Bewegung“, sozialpsychiatrischer Projekte, der Psychiatrie-Enquete-Kommission 1975¹⁵Vgl. Finzen, Asmus: Von der verwahrenden zur therapeutischen Psychiatrie – Reflexionen eines Zeitzeugen. In: Vollmann, Jochen (Hg.): Ethik in der Psychiatrie. Ein Praxisbuch, Köln 2017, 35–42. und verschiedener ethischer Richtlinien Ende des 20. und Anfang des 21. Jahrhunderts (u. a. die Deklaration von Hawaii der World Psychiatry Association 1977 und die UN-Behindertenrechtskonvention 2008) veränderte sich die Situation psychisch Erkrankter in Deutschland grundlegend zum Positiven. Zeitgleich zu den Reformbemühungen zur Humanisierung der Psychiatrie findet mit der breitflächigen Einführung medikamentöser Behandlung zur symptomatischen Bekämpfung psychischer Störungen ein zweiter Umbruch statt, der bis heute prägend ist: Entgegen Stimmen, die für ein integratives Vorgehen und das Modell einer „biopsychosozialen Psychiatrie“ plädieren, lässt sich im 21. Jahrhundert eine Tendenz hin zu neurobiologischen und molekulargenetischen Zugängen im Fach ausmachen.¹⁶Vgl. kritisch Fuchs, Thomas: Psychiatrie als Beziehungsmedizin. Ein ökologisches Paradigma, Stuttgart 2023.

Die Geschichte der Psychiatrie zeigt damit einerseits, wie missbrauchsanfällig die Gegenstands- und Zielbestimmung der Psychiatrie ist, andererseits aber auch, wie komplex und interdisziplinär herausfordernd die Suche nach einem Verständnis und geeigneten Therapiemaßnahmen psychischer Störungen sein kann. Eine psychiatrische Ethik kann für beide Problemebenen Orientierungspotenziale generieren.

4. Gegenwärtige psychiatrieethische Perspektiven und Konkretionen

Die Psychiatrie und Psychotherapie ist mit einer Vielzahl ethischer Herausforderungen konfrontiert. Wichtige ethische Herausforderungen sind etwa die Suche nach einem psychiatrischen Krankheitsbegriff, die Frage einer patient*innennahen, kultur- bzw. diversitätssensiblen und heilungsfördernden Diagnostik, Fragen um Behandlungs(un)möglichkeiten bei Selbstbestimmungsunfähigkeit (informed consent und Zwang), Fragen um Suizidalität und Suizidassistenz bei psychisch gestörten Personen sowie forschungsethische (z. B. Legitimität von Placebo- und Doppelblindstudien) oder versorgungsethische Fragen (z. B. Allokationsproblematiken und ökonomische Herausforderungen).

4.1 Aufgaben der Psychiatrieethik: Wertetransparenz und Wertediskussion

Die Aufgabe der Psychiatrieethik ist dabei zweigeteilt: Erstens hat sie im Sinne einer Wertetransparenz¹⁷Vgl. zu der Unterscheidung von Wertetransparenz und Wertediskussion Jähnichen, Traugott: Evangelischer Glaube in der pluralen Religionskultur der Moderne. Fundamentaltheologische Perspektiven, Stuttgart 2023, 219. offenzulegen und kritisch zu diskutieren, ob und inwiefern in psychiatrischen Zugängen, Erklärungsmodellen und Handlungsperspektiven normative Werturteile und Menschenbilder eingelagert sind und welche ethischen Konsequenzen damit einhergehen. Zweitens hat sie im Sinne einer Wertediskussion kritisch-konstruktiv bestehende medizinethische Kriterien auf ihre Tauglichkeit für den psychiatrischen Kontext zu prüfen und ggf. zu modifizieren. Da die Psychiatrieethik keine Sonderethik, sondern eine bereichsethische Konkretion der Bio- und Medizinethik ist, können grundlegend die Prinzipien Autonomie, Wohltun, Nicht-Schaden, Gerechtigkeit von Beauchamp   und Childress   ¹⁸Beauchamp, Tom L./Childress, James F.: Principles of Biomedical Ethics, 8. Auflage, New York 2019. ins Feld geführt werden, die angesichts der vulnerablen Grundsituation psychischer Erkrankung aber in besonderer Weise in Spannung zueinandertreten können. Paradigmatisch sollen im Folgenden diese Aufgaben und Spannungen anhand von zwei Herausforderungen konkretisiert werden:

4.2 Was ist eine psychische Erkrankung? Nosologische Abgrenzungen als ethische Herausforderung

Die erste Herausforderung betrifft das grundlegende Verständnis einer psychischen Störung selbst. Die Krankheitskonzepte der Psychiatrie sind mit besonderen Schwierigkeiten konfrontiert: Im Unterschied zu den meisten somatischen Erkrankungen existieren bei psychischen Störungen nur selten distinkte Biomarker. Es fehlen eindeutig unterscheidbare biologische Merkmale, die eine nosologisch fundierte Abgrenzung von ‚gesund‘ und ‚krank‘ erlauben. Die Diagnosekriterien der Psychiatrie orientieren sich in den allermeisten Fällen am Verhalten und Erleben der Patient*innen. Das rührt an das Jahrtausende alte Leib–Seele-Problem, das psychiatrische Theorielager unterschiedlich beantworten: Die einen führen das Fehlen von Biomarkern auf noch unzureichende Messtechniken zurück und sehen in psychischen Störungen nichts anderes als somatische Hirnkrankheiten. Die anderen gehen davon aus, dass psychische Störungen niemals allein auf eine somatische Ebene reduzierbar sein werden und auch nicht abbildbare, mentale Prozesse im Störungsgeschehen wirksam sind. Aufgrund dieser unsicheren nosologischen Grundsituation wird bei psychischen Erkrankungen oftmals der offenere Störungsbegriff dem auf „natürlichen Einheiten“ basierenden Krankheitsbegriff vorgezogen.¹⁹Vgl. Saß, Henning/Maier, Wolfgang/Bormuth, Matthias/Brüne, Martin: Zur Identität der Psychiatrie. Positionspapier einer Task-Force der DGPPN zum Thema Identität, Zürich 2019, 7–10. Im Sinne der Wertetransparenz kann die psychiatrische Ethik hier offenlegen, dass nosologische Systeme und Krankheitsdefinitionen historisch gewachsen, veränderbar und zugleich missbrauchsanfällig sind. Psychiatrische Krankheitsbegriffe stehen aufgrund fehlender eindeutiger somatischer Substrate in besonderer Weise im Verdacht, sozial und historisch determiniert zu sein und Ideologien oder gesellschaftlichen Macht– bzw. Ausgrenzungsinteressen zu dienen. Die Missbrauchsanfälligkeit wurde v. a. von der sog. antipsychiatrischen Kritik vertreten, nach der psychische Krankheiten nicht existieren, sondern vielmehr als sozialer Etikettierungsprozess zu entlarven sind, mit dem gesellschaftliche Abweichung domestiziert wird.²⁰Vgl. Scheff, Thomas: Die Rolle des psychisch Kranken und die Dynamik psychischer Störung. Ein Bezugsrahmen für die Forschung. In: Keupp, Heiner (Hg.): Der Krankheitsmythos in der Psychopathologie. Darstellung einer Kontroverse, München 1972, 136–156, 153; Szasz, Thomas S.: The Myth of Mental Illness. In: American Psychologist 15 (1960), 113–118; Foucault, Michel: Wahnsinn und Gesellschaft. Eine Geschichte des Wahns im Zeitalter der Vernunft, aus dem Französischen von Ulrich Köppen, 24. Auflage, Frankfurt a.M. 2020. Solche Theorien laufen jedoch zugleich Gefahr, eine tatsächlich dysfunktionale, pathologische Verfasstheit hinter abweichendem Verhalten aus dem Blick zu verlieren und damit wichtige Behandlungsansprüche ungeltend zu machen.²¹Vgl. Schramme, Thomas: Psychische Krankheit aus philosophischer Sicht, Gießen 2003, 40. Psychiatrische Ethik hat damit sowohl die wissenschaftstheoretischen Fragen um Krankheitsbegriffe, Normalität, Funktionalität und Abweichung wie auch deren soziale Konsequenzen für Betroffene kritisch zu begleiten.

4.3 Gegen und zugleich für die Patient*innen? Zwangsmaßnahmen und -behandlungen

Die zweite Herausforderung betrifft die Ärzt*in-Patient*innen-Beziehung im Angesicht psychischer Störung und damit mittelbar die Frage von Zwangsmaßnahmen und -behandlungen. In vielen Feldern der Medizinethik – so auch in der Psychiatrie – lässt sich seit Jahrzehnten ein rechtlicher und ethischer Trend zur Hochschätzung der Patient*innenautonomie und weg von paternalistischen therapeutischen Haltungen verzeichnen,²²Vgl. Henking, Tanja: Rechtliche Grundlagen zu aktuellen Praxisfeldern. Patientenautonomie, Einwilligungsfähigkeit und Zwangsbehandlung. In: Vollmann, Jochen (Hg.): Ethik in der Psychiatrie. Ein Praxisbuch, Köln 2017, 53–61. ausgedrückt u. a. im Konzept des informed consent: Eine Behandlung setzt eine informierte, freiwillige und selbstbestimmte Einwilligung voraus.²³Vgl. Scholten, Matthé/Vollmann, Jochen: Patientenselbstbestimmung und Selbstbestimmungsfähigkeit. In: Vollmann, Jochen (Hg.): Ethik in der Psychiatrie. Ein Praxisbuch, Köln 2017, 26–34. Im Feld der Psychiatrie ist aber bei einigen Entscheidungssituationen fraglich, ob die Selbstbestimmungsfähigkeit zum Zeitpunkt der Einwilligung überhaupt gegeben ist. Wo eine unbedingt behandlungsbedürftige Störung auf Selbstbestimmungsunfähigkeit und Nichteinwilligung trifft, stehen die Prinzipien Autonomie, Fürsorge und Nichtschaden in außerordentlicher Spannung zueinander und es stellt sich die Frage, ob und wie eine Zwangsbehandlung im Sinne des Fürsorgeprinzips und zur Wiederherstellung von Autonomie erfolgen darf. Rechtlich ist eine Zwangsbehandlung gegen den „natürlichen Willen“ nur im Falle einer Selbstbestimmungsunfähigkeit (juristisch „Einsichtsunfähigkeit“) und zugleich bei strikter Einhaltung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes erlaubt. Das heißt, Zwang darf als letztes Mittel nur angewandt werden, wenn die Patient*in selbstbestimmungsunfähig ist und der erwartete Nutzen der Heilung die mit einer Zwangsbehandlung verbundenen Risiken (z. B. Traumatisierung, langfristiger Vertrauensverlust) deutlich überwiegt.²⁴Vgl. dazu näher Henking, Tanja: Rechtliche Grundlagen zu aktuellen Praxisfeldern. Patientenautonomie, Einwilligungsfähigkeit und Zwangsbehandlung. In: Vollmann, Jochen (Hg.): Ethik in der Psychiatrie. Ein Praxisbuch, Köln 2017, 53–61.

Im Sinne der Wertediskussion sollte die psychiatrische Ethik aufgrund der Eingriffstiefe in Grundrechte und Autonomie sowohl die rechtliche Diskussion wie auch die psychiatrische Praxis rund um Zwang kritisch begleiten. Gerade weil das Konzept der Selbstbestimmungsunfähigkeit durch die asymmetrische psychiatrische Grundsituation und die Interpretationshoheit der Psychiater*innen missbrauchsanfällig ist, muss ethisch auf klare Kriterienkataloge, umfassende Dokumentationen sowie unabhängige Kontrollinstanzen hingearbeitet werden. Darüber hinaus kann psychiatrische Ethik Handlungsoptionen zur Verminderung von Zwang diskutieren, wie ausblickhaft zu zeigen ist.

5. Ausblick: Theologisch-ethische Perspektiven im Feld der Psychiatrie

Die von der Psychiatrieethik zu leistende Wertetransparenz und Wertediskussion ist einerseits vor dem Hintergrund allgemeinverständlicher Prinzipien zu vollziehen, theologisch erfährt sie andererseits vor dem Hintergrund der biblischen und protestantischen Tradition spezifische Zuspitzungen, die im interdisziplinären Diskurs fruchtbar zu machen sind. Es sind vor allem die schöpfungs– und inkarnationstheologisch wie auch kreuzestheologisch begründbaren Prinzipien der Beziehungshaftigkeit (Relationalität), der Hochschätzung von Leiblichkeit, wie auch der Solidarität mit den bleibend Verwundeten und Exkludierten, die Impulse auch für die psychiatrische Diskussion setzen können.

5.1 Relationalität und Leiblichkeit zur Verminderung von Zwang

Am Beispiel des Zwangs lassen sich diese Prinzipien konkretisieren: Evidenzbasierte Pilotprojekte auf verschiedenen akutpsychiatrischen Stationen zeigen deutlich den ethischen Wert von Beziehungs- und Körperarbeit. Durch z. B. Kunst, Musik, Tanz, Spaziergänge, Massagen, Körper– und Atemübungen, Therapie-Tiere, Clownvisiten, aber auch Deeskalations- und Kommunikationstrainings des Personals, Veränderungen der Räumlichkeiten, die Einführung offener Stationskonzepte, oder Leitbild- und Managementmaßnahmen auf der Führungsebene können Zwangsmaßnahmen und -behandlungen nachweislich reduziert werden.²⁵Vgl. DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde): Achtung der Selbstbestimmung und Anwendung von Zwang bei der Behandlung psychisch erkrankter Menschen. Eine ethische Stellungnahme. In: Der Nervenarzt 85, 11 (2014), 1419–1431; Zinkler, Martin/Waibel, Michael: Auf Fixierungen kann in der klinischen Praxis verzichtet werden – ohne dass auf Zwangsmedikation oder Isolierungen zurückgegriffen wird. In: Psychiatrische Praxis 46 (2019), S6–S10; Fuchs, Thomas: Psychiatrie als Beziehungsmedizin. Ein ökologisches Paradigma, Stuttgart 2023. Solche Maßnahmen konvergieren mit den schöpfungs– und inkarnationstheologischen Perspektiven zur Relationalität und Hochschätzung der Leiblichkeit, zugleich verweisen sie auf die eingelagerten strukturell-sozialethischen Herausforderungen der Psychiatrieethik und damit auf das o. g. Prinzip der Gerechtigkeit: Die Einstellung und Ausbildung von Fachkräften sowie die Veränderung von Räumlichkeiten bindet finanzielle Ressourcen und erfordert Diskussionen um die Verteilung von Haushaltsmitteln sowie um gesellschaftlich-politische Priorisierungen.

Es ist damit sowohl theologisch wie auch evidenzbasiert zu begrüßen, dass die Diakonie Deutschland, die eine wichtige Akteurin der bundesweiten psychiatrischen Versorgungslandschaft ist, sowohl durch ihre sozialpolitischen Forderungen²⁶Vgl. Diakonie Deutschland: Psychiatriepolitische Forderungen und Empfehlungen der Diakonie Deutschland für die 21. Legislaturperiode, Berlin 2025. wie auch durch konkrete Leuchtturmprojekte²⁷Vgl. etwa die Ansätze von Recoverygruppen und psychiatrieerfahrenen Genesungsbegleiter*innen in Bethel: www.bethel.de/aktuelles/sein-antrieb-ist-die-veraenderung/wie-ein-genesungsbegleiter-psychisch-erkrankten-hilft, abgerufen am 03.09.2026. für eine zwangsvermeidende, gemeinschaftsbasierte, gemeindenahe und auf aktuellen Ansätzen basierende (z. B. dem Recovery-Ansatz oder EX-IN-Genesungsbegleiter*innen) psychiatrische Versorgung eintritt.

5.2 Bleibende Solidarität mit den „Drehtürpatient*innen“ und „Austherapierten“

Zugleich ist mit Blick auf die o. g. kreuzestheologischen Perspektive theologisch-ethisch der Blick bleibend auf diejenigen zu wenden, für die die Heilung auch trotz bester Bedingungen nicht eintritt. Sog. „Drehtürpatient*innen“ oder „Austherapierte“ drohen in einer auf Wirksamkeit, Heilung und Effizienz gerichteten Psychiatrie aus dem Blick zu geraten bzw. sogar als Störfaktoren wahrgenommen zu werden. Besonders diakonische Einrichtungen sind hier als Anwältinnen von Menschen in dauerhafter psychischer Not zu verstehen und zu formieren.